이 부분 처리사유에 포함된 피험자의 주된 목적은 이 사건 비만치료를 위해 병원을 방문하는 것인데, 원고가 피험자에게 식이조절 및 기타 치료를 제공하였다고 하더라도 이는 비만치료 과정에서 부수적인 치료행태로서 보장되지 않는다고 합리적으로 볼 수 있습니다. 분쟁해결의 근거가 충분히 인정되었다고 볼 수 있다. 원고 주장의 이 부분은 성립할 수 없다.
서울행정법원 2022구합66286 의료보조금 환수처벌 취소 신청 고등피고 국민건강보험공단 토론회가 2022. 9. 30 원고의 청구를 기각하였다. 2. 소송비용은 원고가 부담하며, 피고는 2022년 2월 22일자로 원고를 상대로 한 의료보조금 17,877,510원의 이의신청을 취소한다. 1. 처분상황 가. 원고는 서울특별시 마포구 B동 2층에 “C진료소”(이하 “본건진료소”라 함)를 개원하여 운영하고 있는 의사이다. 보건복지부장관은 2018년 12월 7일 이 사건 진료소에 대한 현장실사(조사기간: 2015년 11월부터 2018년 10월까지, 이하 “현장조사”라 한다)를 실시하고, 보건복지부장관 현장조사 결과를 피고인에게 2022년 2월 22일 통보하였다. 57조 1항에 따라 원고인 Yuan(이하 두 번째 부분을 “분쟁처분사유”라 하고, 위 수용처분을 “이 사건 처분”이라 한다)로부터 의료보조금 17,877,510원을 회수하도록 하였다.
(인정이유) 반박의 여지가 없는 사실, 증거A 1, 5, 증거B 1의 진술(편번호가 있는 경우에는 각 편번호를 기재, 이하 동일), 전체 소장의 목적 2. 관련 법령의 설명과 동일합니다. 삼. 처분의 합법성. 원고의 주장 요약 이 사건 처분은 분쟁 처분의 이유를 인정하지 않거나 법률 위반 또는 재량권 남용으로 인해 취소되어야 합니다. 그 후의 증상은 정신적인 원인에 속하며 비만치료와는 다른 섭식장애에 속한다. 그는 주사용 오일에 대한 부당한 청구를 한 번도 인정하지 않았으며 요양보호 청구 경위를 해명했다. 또한, 이 사건 현장조사는 사전통보 없이 진행되었으며, 조사과정에서 조사의 대상이 된 원고가 자신의 권리나 조사내용을 충분히 설명하지 않았으며, 원고에게 충분한 소명기회를 주지 않았기 때문에 위 과정에서 작성된 사실조사문건은 절차적 적법성과 신빙성이 결여되어 있었다. 부당한 청구 중 일부는 원고에게 너무 가혹하여 재량권을 위반하고 남용했습니다. 관련 규정 및 법리 1) 국민건강보험법 제41조 제3호 및 제4호 및 요양급여에 관한 표준규정 제9조 제1호(별표2) 제1호사목에 따라 보건복지부장관이 정하여 선포한 질병에 대하여 행하거나 사용하는 행위, 약제 및 치료재료로서 업무상 또는 일상생활에 지장이 없는 것은 보험적용이 되지 아니한다. 현행법상 비만치료는 보험이 적용되지 않는다. 2) 주된 진료가 「의료급여에 관한 표준규칙」 제9조(별표2) 제1호의 “비보험대상”에 해당하는 경우에는 주된 진료 전후의 진찰, 진찰, 진료 기타 진료행위도 보험급여에서 제외되어 그 비용을 청구할 수 없다(대법원 2020. 2019. 6. 25. 판결 6.25.2019두52980호 등 참조). 3) 국민건강보험법 제57조제1항에서 규정하고 있는 “사기 기타 부정한 방법”은 의료기관이 의료비를 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 적극적으로 사실을 은폐하도록 요구하는 것이 아니라, 국민건강보험법 및 그 하위 조항에 따라 의료비로 지급할 수 없음에도 불구하고 청구하여 징수하는 행위를 포함합니다(대법원 1.1.1 판결 제985호 판결 제57992호 4, 2019 뒤 57 등).
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모두. 원고는 증거 1)의 증거 1과 증거 2의 설명에 따라 사건 처리 사유를 확인서 하단에 기재하여 “의료분류에서 식이요법 상담 및 섭식장애 치료, 코드 271.3 F50.9. 아래에 서명하면 사실확인서가 자필로 작성된 것으로 판단할 수 있으며, 그 효력은 위와 같다. 증거가 4호와 증거나 3호의 내용과 전체 주장의 취지에 다음과 같은 사실과 증거를 더하면, 이 사건 처리사유에 포함된 피조사자의 주된 목적은 비만치료이며, 원고가 식이조절 등의 치료를 한다고 하더라도 의료급여를 받을 자격이 있다고 할 수 없다. 분쟁해결의 근거가 충분히 인정되었다고 볼 수 있다. 원고 주장의 이 부분은 받아들일 수 없다. 가) 수험자의 진찰 목적이 비급여 진료인 비만치료인 경우 비만치료제와 병용치료는 비급여 진료에 포함되는 과정일 뿐, 진료를 받을 수 있는 조건을 충족하지 않는 별도의 독립적인 진료로 볼 수 없다. 또한, 비만 치료에서 다이어트 조절은 종종 체중 감소와 결합됩니다. 비만 치료와 무관한 섭식장애를 치료한 것으로 보기 위해서는 진료기록에 정신불안증으로 섭식장애 증상을 호소하고 치료를 한 환자에 대한 정보가 있어야 한다. “식사 처방”, “저녁 조절”, “팽만감” 및 “탄수화물 감소”와 같은 문구와 함께 “다이어트 조절” 및 “과식 조절”이라는 문구만 있습니다. 이들의 설명에 따르면, 위 피험자들은 비만, 체형관리 등 비보장적 치료 목적으로 내원하였으나, 그 과정에서 식이조절을 위해 부수적으로 치료를 받은 것으로 확인되었다. 처방약, 지방흡수억제제 미포함”, 4) F의 경우 “1개월 다이어트약 + 카본블럭”, “슬리밍: Lv.1″. 80, 부위별 20분 시술”, 5) G의 경우 “음주약 상담” 등 문구만 존재, 6) 위 피험자들의 내원 목적은 비만, 체형관리 등 비보험 치료 목적으로 방문 목적이 아닌 것으로 볼 수 있다. 정신불안치료로 인한 섭식장애 증상을 호소했다고 해서 혼자라고 볼 수 있는 것은 없다. 왜냐하면 “카르복시”, “스키니스톤” 등의 문구와 다) 이와 달리 원고가 작성한 진료기록부에는 원고가 쟁의사유로 비만에 대한 치료가 아닌 “고혈압, 당뇨병 등 비만과 관련된 합병증에 대한 치료, 비만 수술 및 관련 치료”를 수검자에게 제공한 사실이 확인되지 않았기 때문이다. 로스앤젤레스의 재량권 일탈 또는 남용 1) 국민건강보험법 제57조 제1항은 회사가 기망이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받는 피보험자 또는 의료기관으로부터 보험급여 또는 보험급여에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하도록 규정하고 있다. 2) 다음 각 호의 경우에는 위의 사실과 증거, 즉 1. 국민건강보험법 제57조 제1호의 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여를 수취한 경우”로서 관련 법령에 따라 요양급여를 지급할 수 없는 경우를 포함하고 요양급여 수취의 목적이 전항의 부당하게 지급된 요양급여를 회수하기 위한 경우를 포함하여 전체 진정의 목적을 추가할 수 있다. 2 이 사건의 불법행위는 17건으로 피험자에게 비보험 비만치료비를 청구한 후 치료비로 사용하여 약 3년 만에 877,510원을 얻었습니다. 의료의 건전성을 증진하고 운영의 투명성을 보장하기 위해서는 의료 보조금 비용을 엄격하게 통제하고 관리해야 합니다. 원고가 이 사건 처리를 통하여 입은 개인적 불이익만큼이나 공익의 필요성을 고려할 때, 이 사건 처리가 너무 가혹하거나 심지어 재량권을 침해하고 남용한다고 보기는 어렵다. 원고의 다양한 상황을 고려합니다. 결론 이 사건 원고의 청구를 이유 없이 기각하고, 법에 따라 판결하였다. https://blog.naver.com/perro_law/223107864978
현장 조사 후 의견 제출 요령(BHSN 법무) 현장 조사 절차 등 : https://blog.naver.com/perro_law/222329892541 저희 병원에서 현장 조사를 하면 h…
https://blog.naver.com/perro_law/222431298495
저희 병원의 의료기관 현장조사를 해보면 “지금 건강보험사, 공무원들이 병원에 와서 관련 차트와 원장을 이식해 달라고 하더라고요. 어… blog.naver.com
